Acomodação

Chamamos de acomodação o processo que faz com que não seja necessário o uso de óculos para perto durante nossa vida antes dos 40 anos. Na realidade nossos olhos funcionam a pleno vapor ate os 40 anos, quando então se inicia um processo que chamamos de presbiopia.

Presbiopia

Présbita portanto é o indivíduo que não consegue mais fazer uso de toda sua capacidade acomodativa, e começa a ver objetos borrados a uma distancia próxima. A perda da capacidade acomodativa tem a ver com o endurecimento do cristalino, lente que se coloca atrás da íris, e que é deformado ativamente por um músculo chamado músculo ciliar. Não consta que esse músculo fique mais fraco, mas sim que o próprio cristalino fique mais rígido, e portanto que tenhamos mais dificuldade em deforma-lo. Sem a deformação ativa do cristalino, nossos olhos adquirem um foco quase que fixo, que não pode variar em relação a nossa solicitação ativa.

Nesse cenário, nossos olhos (se não tivermos “grau”), conseguem manter a focalização dos objetos distantes, mas não mudam o foco automaticamente para objetos próximos, que ficam borrados. É relativamente intuitivo imaginar que quanto mais próximos forem os objetos, mais borrados eles serão, e isso realmente acontece.

No inicio da presbiopia nós afastamos os objetos para melhor enxergar, tornando os objetos “menos próximos”, mas esse processo tem um limite, e quando temos de afastar muito os objetos, seus detalhes ficam muito pequenos, e não conseguimos ver os detalhes a uma distancia mediana (60 cm ou mais) por estes serem muito pequenos, e nem a curta distancia por estarem borrados.

Partimos então para o uso de óculos para perto. Esses óculos criam um novo foco, a uma distancia fixa, na retina, e então é possível enxergar de perto. O grau desses óculos de perto são progressivamente maiores. Em termos gerais, começamos com 1 grau aos 40 anos, 2 aos 50 e 2,5 dos 55 em diante. Claro que isso varia de caso a caso, mas raramente necessitamos uma “adição” maior do que 2,5 graus para perto em condições normais de visão (sem doenças oculares). A acomodação portanto é uma condição dinâmica, que progressivamente é diminuída, a partir dos 40 anos. Aos 65-70 anos a acomodação é muito pequena, embora ainda exista, e o cristalino a partir desse estagio funciona como uma lente fixa, que mesmo sendo transparente (sem catarata), só permite a boa visão para longe.

Miopia e presbiopia

Temos alguma particularidades em relação a boa visão conseguida. Com certeza alguns leitores e pacientes dirão que nunca precisaram de óculos para perto, e tem mais de 60 anos. Isso realmente ocorre, mas o conceito de foco fixo se mantêm.

Esses pacientes são provavelmente míopes, em pelo menos um dos olhos, e como sabemos, a miopia proporciona boa visão para perto (principalmente sendo  ao redor de 2 a 3 graus). Os míopes portanto enxergam, e sempre enxergaram, bem para perto, mas sempre enxergaram mal para longe.

Essa constatação nos faz pensar no beneficio de ser míope, pelo menos em um dos olhos, após os 40 anos. Manteríamos a visão de perto. Efetivamente, essa é uma das maneiras de se tratar com a presbiopia. Induzindo uma miopia através de lentes de contato ou cirurgia, em um dos olhos. Isso pode ser realizado em qualquer idade, mas como já dissemos, não faz sentido antes dos 40 anos, quando a acomodação ainda é muito boa, e nem quando existem condições associadas que limitem a visão, como catarata, degeneração de retina e glaucoma. Vale ressaltar que o costume, ou mecanismos inconscientes, tem grande importância no sucesso dessa pratica (que chamamos de monovisão), e que com o passar dos anos, nossa capacidade de adaptação inconsciente diminui.

Correção cirúrgica

A oftalmologia progrediu como toda a medicina em campos como as doenças infecciosas, metabólicas, genéticas, etc.. mas também tivemos e temos importantes avanços nos campos cirúrgicos, principalmente quando a tecnologia óptica, e eletrônica se alia a computação e permite a interação entre o ser humano e as próteses, equipamentos e instrumentos.

Estamos nos referindo as cirurgias intra-oculares, das quais a mais conhecida é a cirurgia da catarata. Contando com capítulo especifico nesse livro, vamos nos ater a alguma de suas indicações em olhos com e sem patologia, e a correção óptica do paciente operado.

Cristalino

A catarata como já mencionamos, é a opacidade de um cristalino que em geral já se encontra enrijecido. Essa opacidade inicia-se lentamente, e antes mesmo de notarmos uma alteração na transparência do cristalino, podemos evidenciar uma mudança no grau, ou refração, do paciente.

Isso ocorre porque o cristalino acumula em seu interior proteínas desnaturadas e células, que após certo tempo, alteram seu índice de refração. Isso tem comparação com o ar e a água, que embora da mesma transparência, tem índices de refração diversos.

No caso humano, temos em geral uma tendência do paciente se tornar mais míope quando inicia um processo de catarata. Isso pois a lente acumula material e se torna mais espessa na porção central, desviando para dentro (ou refratando) mais a luz, que agora se focaliza dentro do olho, ou antes da retina (característica dos míopes).

Cirurgia faco-refrativa

Antes desses eventos (indução de miopia ou opacidade do cristalino), temos a presbiopia, e vimos que ao redor dos 65-70 anos nosso cristalino já esta endurecido e pouco se deforma, ou acomoda. Alguns médicos argumentam então que como os cristalinos já não tem mais função óptica, e que como sua tendência é opacificar, ele seja retirado e substituído por uma lente artificial. Essa é a chamada cirurgia faco-refrativa, onde retiramos o cristalino transparente (porem endurecido) e o substituímos. Porque realizar esse procedimento?

Refração cristaliniana

Porque o poder refrativo (grau) dos nossos olhos, é determinado pelo poder do cristalino, alem da curvatura da córnea (que é relativamente constante durante a vida), e do tamanho do olho (que também é relativamente constante durante a vida). Ou seja, modificando o cristalino mudamos o grau dos nossos olhos, e podemos portanto diminuir uma alta miopia, ou uma hipermetropia, com a cirurgia de retirada do cristalino. Existem riscos, obviamente, para esse procedimento intra-ocular, como para qualquer procedimento, e isso leva vários médicos a questionar a indicação da extração de cristalino transparente. Situação onde o risco seria maior que o “beneficio medico”.

Citamos que a curvatura da córnea determina também o grau de nossos olhos, e que permanece relativamente constante durante a vida. Podemos então modificar seu poder e alterar o grau dos olhos. Isso pode ser realizado em qualquer idade, sem muita variação no resultado da cirurgia.

Cirurgia refrativa corneana

Trata-se de uma cirurgia denominada cirurgia refrativa corneana, também conhecida como cirurgia de miopia. Tal procedimento tem um risco menor que a extração de cristalino, por não ser uma cirurgia intra-ocular. Alguns médicos preferem essa alternativa em pacientes com o cristalino transparente, mesmo sabendo que o mesmo deverá se opacificar, e que o efeito poderá se perder com o tempo.

Há alguns anos existia um receio grande de se realizar cirurgia refrativa corneana em pacientes que iriam realizar extração de catarata e colocação de lente intra-ocular (LIO) após alguns anos. Isso pois o calculo da LIO leva em consideração o tamanho do olho (biometria) e a curvatura da córnea, como a cirurgia refrativa corneana muda exatamente a curvatura da córnea, os cálculos para o valor da LIO eram imprecisos. Atualmente varias soluções, formulas e aparelhos surgiram e tornaram o calculo da LIO após cirurgia refrativa corneana mais precisos.

Extração do cristalino opaco

Quando existe efetivamente uma opacidade do cristalino (catarata), devemos ter em mente a equação que o paciente e medico resolverão em conjunto, e que trata do risco cirúrgico (determinado pelo medico com base em informações, exames e experiência), e o beneficio para o paciente (determinado pelo paciente em relação às suas limitações e atividades).

Se a equação pender para o lado do risco maior que o beneficio (em geral porque o beneficio ainda não é tão grande), a cirurgia pode ser adiada. Caso contrario os riscos devem ser repartidos com e informados ao paciente, e pode-se prosseguir com a intervenção.

Aqui vamos comentar sobre a correção adequada após a cirurgia de catarata, pois em capitulo especifico serao detalhados todos os aspectos da catarata e sua remoção.

Refração após extração da catarata

Como já dissemos, o cristalino determina parte do poder refrativo ocular, e se ele for retirado, os raios de luz serão desviados ou refratados somente pela córnea, o que fará que os mesmos se concentrem muito depois da retina, causando uma grande hipermetropia, de ate 15 graus, nos olhos que chamamos de afácicos, ou sem-cristalino. Nessa situação (não colocação de lente intra-ocular), pode-se corrigir a hipermetropia com oculos de aproximadamente 12 graus ou lente de contato.

Essas correções, principalmente os óculos, tem uma óptica ruim, causando muitas distorções de imagem e sendo de difícil adaptação e uso pelos pacientes. A opção pelas lentes de contato foi uma opção ate algumas décadas, mas verificou-se que a não colocação de uma lente dentro do olho, no lugar da lente original (cristalino) retirada, causava uma desestabilização intra-ocular, aumentando a chance dos pacientes term descolamento de retina e problemas a isso associados.

Lentes intra-oculares

Optamos hoje pela colocação de lente intra-ocular sempre, mesmo que o olho seja muito longo (muito míope), e que pudesse ate não necessitar de correção óptica no pós operatório. A escolha da LIO é um grande capitulo da oftalmologia, e vamos resumir alguns de seus aspectos.

LIO ideal

Idealmente a LIO deveria substituir perfeitamente o cristalino jovem. Deveria ser maleável, transparente, relativamente espessa e com uma refração adequada para cada olho, isso além de ter uma característica chamada asfericidade, isto é: ser mais plana no seu centro do que na sua periferia.

Mesmo com toda a tecnologia atual, ainda não conseguimos tal façanha.

Houveram tentativas de se implantar lentes chamadas de acomodativas, que se movimentassem dentro do olho, mas a movimentação era muito pequena, e inibida pela fibrose natural que circunda próteses orgânicas. Também tentou-se injetar substancias transparentes no espaço onde antes ficava o cristalino, mas as formas conseguidas não eram perfeitas, causando distorção óptica, alem de haver limitações na biocompatibilidade desses materiais.

Hoje em dia é possível a colocação de LIO(s) asfericas. (mais planas no centro), e isso melhora a qualidade de visão dos pacientes para longe, ou melhor, não piora sua qualidade de visão após a cirurgia. Mas em contra-partida a essa melhora de visão para longe, os pacientes perdem alguma capacidade de pseuso-acomodacao (relacionada com profundidade de foco), para perto. Ou seja, ainda não conseguimos repetir a natureza com todos seus detalhes.

LIO multifocal

Com essas limitações em mente, lançamos mão de outras soluções, que tentam alcancar, com princípios diferentes, os mesmos fins, e modernamente se discute e realiza-se cada vez mais, o implante de LIO(s) multifocais. Não são acomodativas, como já dissemos, mas sim produzem dois focos fixos. Um para longe e um para perto, semelhante aos óculos bifocais).

Podemos imaginar que uma das conseqüências disso seria a perda da visão intermediaria, ou seja, de 60 cm ate 2 mts aproximadamente. Nessa zona os objetos seriam mais borrados.

Também devemos entender que os dois focos estarão presentes todo o tempo na retina do paciente, e o cérebro devera “escolher” de qual foco ira extrair a imagem do momento. Isso é conseguido inconscientemente com o tempo (costume), mas o foco de atenção sempre sera relativamente borrado pelo foco secundário. Isso quer dizer que a bifocalidade implica sempre em perda de contraste da imagem.

Nosso cérebro é uma maquina complexa e completa, e portanto também compensa parcialmente tal perda de contraste, mas existem casos onde a compensação é menos eficiente, e os pacientes podem se queixar de pior visão em condições de pouca iluminação (onde o contraste já é menor), ou quando luzes são acesas em ambientes escuros.

Confusão optica

Um modo de minimizar a confusão óptica (e é esse o termo técnico usado para quando mais de uma imagem se forma na retina ao mesmo tempo) é formar somente uma imagem em cada retina (aproveitando o fato de termos dois olhos, duas retinas). Deixamos a confusao para um órgão mais poderoso resolver. O próprio cérebro. Enviamos a ele duas imagens diferentes, e ele devera fazer a escolha de qual imagem usar entre as duas recebidas (lembrar que quando usamos LIO bifocal enviamos quatro imagens para ele resolver).

Deixamos um dos olhos com boa visão para longe e um com boa visão para perto. Isso se chama técnica de monovisao. Podemos usar essa técnica em lentes de contato, cirurgias corneanas ou LIO(s), e sabemos que sua aceitacao é muito boa. No entando, se não quisermos trabalhar (ou dar trabalho) o sistema nervoso central, é possível a colocação de lentes de visão simples, de igual função nos dois olhos, ou seja, corrigir os dois olhos para longe, e tratar de corrigir a visão de perto (prejudicada pela falta total de acomodação) de outro modo.

As lentes de contato ou óculos podem ser utilizados sem problemas após a cirurgia de catarata, e suas particularidades são praticamente as mesmas já descritas nesse capítulo. Particularidades relacionadas a um sistema óptico (olho humano) sem acomodação, onde “truques” como a multifocalidade, monovisão, etc, podem ser utilizados para atenuar a perda de visão de perto.